上气道咳嗽综合征与慢性咽喉炎的诊断问题
2017-7-9 来源：不详 浏览次数：次上气道咳嗽综合征与慢性咽喉炎的诊断问题
SomeIssuesintheDiagnosisofUpperAirwayCoughSyndromeandChronicPharyngitis
赖克方
呼吸疾病国家重点实验室广医院/广州呼吸疾病研究所
年美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订的第二版美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）替代鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDS）[1]。PNDS最早由美国提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征[2]。欧美国家和国内研究表明，UACS或PNDS是慢性咳嗽的重要原因，国内的数据为14%～26%[-6]。总体而言，欧美国家PNDS所占比例更高，占慢性咳嗽病因的12%～41%[7-9]。
PNDS的定义并未被广泛接受，欧洲学者描述慢性咳嗽病因时不用PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽[10]。主要原因是：一方面鼻炎、鼻窦炎引起的慢性咳嗽是否是鼻后滴流所致，还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致尚不明确；另外一些鼻部疾病引起咳嗽时并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。基于上述原因，ACCP提出了UACS这一新的概念。虽然从解剖上看，上气道包括了声带以上的咽、喉、鼻等部位，UACS应包括咽、喉、鼻等部位的相关疾病，如咽炎、喉炎（或统称为慢性咽喉炎）、鼻炎等，严格意义上鼻窦炎不属于上气道疾病，但由于与鼻炎密切相关，习惯上可将之纳入上气道疾病的范畴。在美国第二版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎/鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等也属于上气道疾病。中国新版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语，对UACS的定义还进行了延伸和扩展，提出慢性咽喉炎亦是UACS的一个病因[11]。尽管如此，目前对于慢性咽喉炎在UACS的地位尚缺乏循证医学的证据，对于慢性咽喉炎的诊断亦缺乏公认的客观标准。
本期发表了两篇探讨UACS与慢性咽喉炎关系的论著，对上述问题进行了有益的探索[12，1]。由医院张巧等完成的《上气道咳嗽综合征病因的初步研究》，对同时有咽部症状和体征的92例慢性咳嗽患者进行病因诊断发现，其中15.2%诊断为咳嗽变异性哮喘（CVA），18.5%的患者有慢性胃炎病史或合并胃食管反流症状，伴有鼻炎、鼻窦炎病史和/或症状的患者仅占.7%，高达51.1%的患者仅有单纯的慢性咽炎症状和体征[12]。研究提示UACS的病因不单与鼻炎/鼻窦炎有关，慢性咳嗽患者的“慢性咽炎”表现既可能是继发于慢性鼻炎/鼻窦炎的鼻后滴流和胃食管反流的结果，也可能是慢性咳嗽独立的病因。但在解释此研究结果时需注意的是，那些所谓单纯的慢性咽炎患者有可能尚有其他没有明确诊断的慢性咳嗽病因。国内研究表明，嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见原因。由于张巧等[12]的研究没有进行诱导痰细胞学检查，不排除其中一部分患者属于嗜酸细胞性支气管炎。另外也有不少胃食管反流性咳嗽（GERC）患者没有相关的反流症状和病史，国内研究数据为1%[14]，国外甚至高达75%[15]。同期发表的广州呼吸疾病研究所的数据显示，同时伴有咽炎样表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或PNDS占2.1%，其他病因包括CVA18.71%，嗜酸细胞性支气管炎22.47%，GERC16.56%，变应性咳嗽14.72%，其他病因8.59%，病因不明.68%[1]。表明UACS与其他慢性咳嗽病因存在类似的咽喉炎样表现，单纯的咽喉炎样表现对UACS没有提示诊断的价值。当然上述研究仅是单纯观察了咽炎相关的几个简单的症状和体征。事实上慢性咽喉炎分为多种类型，临床症状和体征可能各不相同。临床上对有些慢性咳嗽患者进行诱导痰检查、支气管激发试验、食管24小时pH值监测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏有效的方法。但不可否认，临床上确实存在这类病人，因此对慢性咽喉炎的诊断与治疗问题，仍需要耳鼻喉科、呼吸科等相关学科共同努力进行研究。另一方面，将慢性咽喉炎诊断为慢性咳嗽的病因时仍需十分慎重，首先要在排除慢性咳嗽常见病因的前提下，方可考虑。
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