病历天书你不懂听听医生怎么说

最近，一份近70年前林巧稚手写的病历在机缘巧合下重新出现在人们面前，令人惊呼与如今医生的“天书style”大相径庭。

当小编第一次从日报君那儿看到它时，确实也为这小细节处彰显出来的大师风范所深深折服↓↓

字迹端正整洁，内容紧凑凝练，中英文对照一丝不苟。

再想想平日里我们所感受到的希伯来文？俄医文？还是中医文？↓↓

此时此刻，晚报君只想问一句：对于“天书”，医生您自个儿到底看得懂吗？！

稍感安慰的是，同事总是那么有爱，带着晚报君满腹的疑问，调皮的小奇同学（插播：有啥疑难杂症找他准没错，来电～）特地做了一番测验：医生读“天书”病历，能看懂多少呢？↓↓

病历一儿童患急性鼻咽炎门诊病历

家长吴女士：除了第一行护士书写的时间、体温、体重外，其他文字大部分都没看懂，她琢磨了半天，才看出其中有两个字貌似是“正常”。

医生A:看出第一行的时间、体温、体重，正文中的“正常”、“发热”。医生B:看出第二行是“发热1天，咳嗽，流涕”，第三行是“神清，咽红，双肺呼吸音清”，第四行是“肝脾未及”（花了七八分钟辨认）。医院消化系统疾病门诊病历

病历主人：看不懂。

医生A与医生B:表示看不明白，只看懂了“饮食”两个字。对于“天书”，医生怎么说1会否影响诊断？就诊信息已电子化，手写医院消化内科医生程微子说，一般来说，医生看诊时都会自己确认一下患者的病情，碰到拿不准的地方会从头问起，非本专业的就诊记录一般不会太在意，如果是本专业的会再三确认。他认为，目前，病历最重要的作用在于保护医生自己以及在医疗事故发生时作为依据。对于患者，可登录厦门市民健康信息系统查询个人就诊记录，包括就诊时间、接诊医生、疾病诊断、用药明细等，无需完全依赖病历。对于药房，医生在看诊时，已将患者用药信息录入，系统会自动传送给药房，市民只需凭医保卡等候取药即可。对于护士，相关医嘱及用药信息也实现了信息化，无需再依赖纸质病历。此外，我市医疗信息已实现共享，在患者后续就诊时，医院，只要一查医保卡就能看到此前的就诊记录，纸质病历仅作为参考。2我为什么写潦草？门诊病人实在太多，为了赶时间多位医生均表示，工整书写病历很必要，乱写肯定不对，但在实际中，要完全按照要求把病历写工整、写清楚却并不现实。一位医生告诉记者，相比住院病历用电脑录入，门诊病历大都得靠医生手写。一般门诊病人很多，医生没办法花很多时间来详细书写病历，医生也很辛苦。为了赶时间，往往写得比较快，用简写、缩写或者用英文等。医生的签名也几乎都是用缩写的，不然根本来不及。此外，医院往往对病历书写也没做明确要求。3什么是好病历？要体现观察和思维，书写工整还是其次

我市一位资深儿科医生告诉记者，一份完整的病历一般至少要写上几百字，甚至要上千字，包括主诉、现病史、个人史、既往史、家族史、体格检查、诊断、开药等项。但一般来说，现实中常见的病历第一部分是病人自述的情况，第二部分是医生检查的情况，第三部分是开药。

一名医生说，好的病历，最重要的还要求能体现医生的观察和思维，以紧凑凝练的内容反映病人病情和诊治过程、疾病转归、预后防治等。“要‘理论到实践，实践到理论，理论再实践’。只有用心写，才能写出好病历。”“天书”怎么破 　　“天书病历”该如何避免？除了增加医疗资源减轻医生负担外，很多医生都推崇电子病历。据了解，市卫生计生委正在推行电子化病历。同手写病历相比，电子病历更清晰、规范，且易保存和调阅，医护人员和患者都能清楚掌握诊疗情况，每一步诊疗过程都可追溯，可有效减少医疗纠纷。 　　如今，住院医院早已实现，但门诊病历电子化还在推进中。医院中，医院今年已实现门诊病历电子化，医院也正在积极推进。此外，医院也采用了门诊电子病历。电子病历怎么写电子病历有病历模板，各种类型疾病的要点都有，并用单选、多选的形式进行标准化记录。医生可通过病历模板来书写病历，对于相同疾病患者，许多相同的项目都可以拷贝，再通过提示修改其中的一些内容，这样提高了病历用语的规范性，也大大缩短了病历的书写时间。■打印成纸质的电子病历。不过对于电子病历，也有一些疑虑存在。一名老医生告诉记者，每天病房里住院、出院的病人很多，很多年轻医生写电子病历时只好拷贝模板，然后把各项信息改一下。虽然形式可以拷贝，但思维、病人的个体化诊治、观察却不可以拷贝。“没有两个完全一样的病人，只有用心才能写好病历，通过写病历才能积累临床经验，提高水平。”

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厦门日报社新媒体中心出品

记者苏奇戴懿见习记者蔡珊珊林依文颜梅丽　编辑：曾欣欣值班主编：林燕贞

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